(あて先)
秋田県畜産試験場長 工藤 哲人
住 所 商号又は名称
代表者氏名 印 平成 年 月 日
入札参加資格確認申請書
秋田県が調達する物品調達契約に係る条件つき一般競争入札への参加資格に ついて確認されたく、申請します。
なお、地方自治法施行令第１６７条の４の規定に該当しないこと、秋田県が 発注する物品の買入れ等の競争人札に参加する資格を有していること、秋田県 暴力団排除条例第６条に規定する暴力団員又は暴力団と密接な関係を有する者 に該当しないこと、会社更生法に基づく更正手続開始又は民事再生法に基づく 民事再生手続開始の申立て中でないこと、国税及び秋田県税に滞納がないこと を誓約します。
入札に付する事項
家畜飼料供給単価契約 ①
搾乳牛用 （ ） ②
若令牛育成用 （ ） ③ 繁殖牛用 （ ）
④
肥育牛前期用 （ ） ⑤
肥育牛後期用（バラ） （ ） ⑥
肥育牛後期用（２０ｋｇ／袋） （ ） ⑦
成鶏用 （ ） ⑧
成鶏用（雄和種鶏場分） （ ） ⑨
幼すう用 （ ） ⑩
中すう用 （ ） ⑪
大すう用 （ ）
